生前预嘱有必要吗?

在熟悉的家中向世界道别  作者:上野千鹤子

之所以会发生此类事件,其实与“生前预嘱”和近年来厚生劳动省倡导推广的“预先护理计划”[预先护理计划(advance care planning,ACP),又称预立医疗照护计划,指患者在意识清楚时,在获得病情预后和临终救护措施的相关信息后,凭借个人生活经验和价值观,表明自己将来进入临终状态时的治疗护理意愿,并与医务人员和/或亲友沟通其意愿的过程。]有关。医院方面声称,他们是按照知情同意制度,征得患者本人确认和同意的。主治医生在回答记者采访时说道,对治不好的病进行透析是一种“无益的延长生命的措施”。一直接受透析的病人属于“临终期”,既然如此,停止透析只不过是为了抑制临终期的医疗而已。

日本尊严死协会建议人们在仍有能力自主决定时,留下一份书面的预先指示,说明他们希望如何死亡。该协会的注册会员超过十万人,提供保管“生前预嘱”的业务。该协会认为,安乐死和尊严死是不同的。安乐死是一种协助患者完成自杀的积极行为;而尊严死则是一种抑制不必要医疗的消极行为,是根据患者本人的意愿,拒绝临终期那些“无益的延长生命的措施”,如心肺复苏、切开气管、胃造瘘和注射点滴等。而所谓“生前预嘱”,就是患者事先将其意愿以文字形式明确下来的指示文件。

临终期的过度医疗一直饱受批评,人们称之为“意面综合征”(Spaghetti syndrome),因为患者全身插满了各种各样的细管和电线,就像意大利面一样。特别是胃造瘘术,越来越多的事实表明,它只是机械性地维持患者生命而已,所以接受胃造瘘术的人数已经锐减。“社会医疗诊疗行为”的统计数据显示,胃造瘘的数量从2008年的一年10万例降低到2014年的一年6万例。而且,也是在2014年,政府调低了胃造瘘的诊疗费。根据久富护先生(医生兼咨询师)的分析,单就75岁以上的老人来看的话,人均胃造瘘术的数量从2011年到2017年直接减少了一半。当初胃造瘘术引进日本以后,手术数量不断攀升,可是当媒体开始反胃造瘘术运动以后,胃造瘘术的数量急转直下,两相比较,有时我反而觉得很不安,我们的医疗行业这么容易被媒体或潮流影响,真的好吗?毕竟,作为医疗技术的胃造瘘术,应该也是有其存在的合理性的。

关于抑制临终期医疗这一话题,落合阳一和古市宪寿这两位年轻的文化名人在2019年的言论引起了轩然大波[落合阳一、古市宪寿:《“平成时代”结束,“魔法元年”开启》,《文学界》2019年1月号。]。古市指出“医疗费增加最多的是临终期那一个月”,落合则提倡“把临终期延长生命的治疗项目移出医保,由个人负担”。他们认为,这样一来就能够有效地减少临终期的医疗。

他们的这些言论,马上就有专家出来批驳。其实什么时候才算临终期,只有等到人死后我们才会知道,不可能人还没死,我们就能判断从哪天到哪天是临终期。医疗经济学者二木立、福利经济学者权丈善一更是用实际数据反驳道,临终期的医疗成本很高不过是大家想当然而已[二木立:《二木教授的医疗时评42关于临终期医疗费的荒唐数据》,《文化连情报》351期,2007年6月号。权丈善一:《我有点担心的医疗和护理 增补版》,劲草书房,2018年。]。他们二人指出,死前一个月的医疗成本,仅占全部医疗费的3%,“抑制死前的医疗费开支,对于整体医疗费用的影响并不大”。

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