除了预期的效果之外，护理保险也带来了一些非预期的效果。

1.选择养老机构的趋势增强了（“送老人去养老机构就是不孝”的负罪感没有了）

前面已经说过，护理保险的设计意图是减轻家庭的护理负担。护理保险刚实施的时候，老人和子女同住的比率大约是50%。按家庭收入进一步细看的话，同住的比率呈现中间高两边低的分布特征，高收入家庭和低收入家庭老人与子女同住的比率低，中产家庭的比率高。也就是说，高收入家庭因为经济条件允许，可以选择和老人分开居住，而低收入家庭连自己的生活都顾不过来，根本管不了老人的死活，只能让老人去住养老机构。中产家庭呢，不上不下，不得不勉强凑合，与老人同住。曾经有个调查，问：“当你老了需要护理的时候，你希望由谁来护理？”高票回答依次是：配偶、女儿、儿子。选儿媳的人是最少的，也就是说，儿媳是最不受欢迎的选项，不管是作为护理的人，还是作为被护理的人，大家都不想选儿媳，而儿媳自己也是不愿意的。对于中产家庭来说，护理保险或多或少应该算是一个福音。事实上，推动该护理保险制度成立的“推进护理社会化的万人市民委员会”，其核心也是以“日本全国总工会”为首的劳动团体组织。

然而，事实证明，护理保险第一年的财政支出是以机构护理为主，而不是以居家护理为主。原本是为了帮助人们居家护理而建立的制度，却使更多人选择到养老机构去护理。而这一变化，是源于用户的权利意识。

在这里，必须先指出所谓的“用户”到底是谁。老年人要不要去住养老机构，大多是由其家属决定的。一线的护理专业人员，不仅不区分用户和用户家属，甚至当二者之间存在利害冲突的时候，他们往往会优先考虑家属的意愿。这是因为，是家属在掌管老人的钱包（包括养老金），无论是护理援助专员还是服务提供商，比起实际接受服务的当事人，他们更倾向于看付钱或管钱之人的脸色。

护理保险制度所催生的权利意识，消除了以往那种“送老人去养老机构就是不孝”的负罪感。在由政府酌定谁可以入住养老机构的年代，那些机构的建筑和设备确实很差，如果把自家父母送到那种地方去的话，是根本不敢让人知道的。但后来出现了提供单间特别疗养的机构，设备和护理的水准都提升了，再把父母送进去住也就没有内疚感了。厚生劳动省也表示，养老机构是老年人居住生活的场所，守护老年人尊严的首要前提就是得让老人住上单间，于是大力推进单间特别疗养机构的建设。可是，才过了三年，厚生劳动省就改弦更张了，要求征收居住费，这下子就只有那些负担得起每月十四五万日元费用的人，才住得起单间特别疗养机构。不过，随着领取职业年金或企业年金的人越来越多，许多家庭靠老人自己的年金也能负担得起每月十四五万日元的费用，这样一来，入住养老机构，反而成了用户想要享有的权利，而非用户想要回避的选项。排队等待入住养老机构的老人，不但没有减少反而急剧增加，也说明了这一点。当然，养老机构的水平也是参差不齐的，于是出现了很多面向富人的、昂贵的营利性养老院，如此一来，人们对于入住养老机构的印象也有所改善。对于送父母去住养老机构这件事，人们也不再有什么忌讳，可以堂堂正正地说出来了。之所以会这样，也是因为在过去，老人和子女都觉得，如果非要请人照顾的话，除了去养老机构也没有更好的选择。

护理保险实施以后，确实涌现了一些先进的养老机构。每当我去这些机构采访的时候，我都会问里面的工作人员一个问题——“如果让您的父母入住这里，您觉得OK吗？”如果对方的回答是肯定的，我还会追问一个问题——“如果您自己将来老了，您愿意住到这里来吗？”对于这个问题，很多工作人员一时哑口无言。我想他们的真实想法应该是“不想”。我也会问这些机构的经营者：“如果您将来需要护理的话，您会想到您自己经营的这个地方来吗？”对于这个问题，迄今为止只有一个人给出了肯定的回答，其他人的回答全都是“我想在家里待到最后一刻”。而唯一回答YES的人，他所经营的是一整栋面向富人的营利性养老院。而回答“我自己将来也想入住这里”的工作人员，最后又俏皮地补了一句“但是，靠我自己的养老金是没法入住这种地方的哎”。

既然护理保险制度是想帮助人们实现居家护理，那么为何居家的用户没有增加呢？有一个原因是，用户及其家属对居家护理比较抵触，他们已经习惯了由第三方来提供服务，而居家护理的话，则不清楚服务商到底能提供什么服务。同时，他们也不想让别人进到家里来，不想让别人来照顾自己。根据我们的调查统计，那些不想让他人进到家里来的，更多是老人的家属而非老人自己。当然也有极少数的老人回答道他们不想让家人以外的人照顾自己。真是的！又不是什么大富翁，那么讲究。我想，如果让这些人实际体验一下专业人员的护理，他们肯定会觉得专业的护理比家人的护理舒服多了！事实上，就护理保险这20年的财政支出变化来看，从2005年开始，居家护理已经有超越机构护理的趋势。这个变化，我认为是老年人与其子女分户居住的情况日益增多引起的。在单身户或者只有老两口的家庭当中，已经没有谁会阻止老人请第三方来帮忙了。也就是说，没有了家属这一抵抗势力以后，让别人进到家里来的门槛也就降低了。在这个变化的过程当中，护理保险制度为了引导大家居家护理减少机构护理，进行了一次又一次的修订。当然，这完全出于一个“不纯洁的动机”——居家护理比机构护理更便宜。

2.受益者负担原则，抑制了人们使用护理保险

第二个非预期的效果是，出现了抑制人们使用护理保险的情况。前面我已经提及，在没有护理保险之前，贫困户可以享受什么样的护理是由政府酌定的，而且是免费的，但有了护理保险之后，针对贫困户的服务标准下降了。我也指出过，这不是护理保险的错，而是中央和地方政府的责任，是政府没有采取相应政策帮助低收入群体。说出来大家可能会很惊讶，自实施以来，护理保险一直保持盈余。这意味着，被认定为需要护理的老人，虽然有相应的护理上限额度，但他们根本没花到那个上限。原因在于，护理服务不是免费的，每一次使用，用户自己也要掏一部分钱，也就是所谓受益者负担（谁受益谁花钱）原则。对于很多人来说，相对于以前免费的护理服务，现在哪怕只是让他负担10%的费用，他也是不愿意的吧。还有，一些老人虽然还没与子女分户居住，但他们之间早就已经是各花各的了，表面上是三代同堂，但老人也是自己有多少钱就过多少钱的生活，这可能也是抑制其使用护理保险的一个原因。此外，很多用户原本是从事农业的个体户，没有企业年金只有养老金可以领，一旦超过了他们自己能够负担的额度，他们的子女很少有会掏腰包帮老人付钱的。这还不算什么，更糟糕的是，有的子女就是啃老族，吃穿玩乐都靠父母的养老金，他们一点也不希望父母的养老金因为使用护理保险而变少。

3.护理保险的使用集中在低廉的服务上

不想把钱花在护理上的倾向，也体现在了服务的选择上，即护理保险的使用主要集中在单价低的服务上。其结果是，本来应该能赚钱的护理行业，却不断有服务商陷入亏损状态，这真是让人始料未及。有些服务商甚至马上撤出了护理行业。毕竟，企业是以营利为目的，不赚钱的业务不可能一直做下去。

护理保险所提供的上门护理业务主要有两大块，一块是身体护理，另一块是家务援助。护理保险刚实施的时候，身体护理的单价设得比较高，每小时4 020日元，而家务援助则是1 530日元，二者费用悬殊。虽说有身体接触才能算作身体护理，但在实际的场景当中，很难明确计算出什么时间到什么时间是家务援助，什么时间到什么时间是身体护理。而之所以把身体护理的单价设定得比较高，是为了鼓励服务商进军该业务，而将家务援助的单价设得那么低，肯定是因为政府官员觉得家务“是个女的都会做”，除此之外，想不出还有什么原因。与以前互助服务的志愿者价格相比，这个价格虽然高了不少，但考虑到服务提供商的管理成本，实际能支付给护工的金额大概只有一半，而且像等待的时间、交通成本什么的，也都没有计入。这样下去肯定不行，所以三年后第一次修订的时候，家务援助被改为生活援助，单价变成了2 460日元。即便如此，以兼职护工为主的护理从业人员，平均薪资也只有50 000日元左右。这仍然是一份糟糕的工作。在之后的修订当中，更是对计时单位不断进行修改，先是把原来每小时为一个计时单位改成了每30分钟为一个计时单位，再后来又改成每15分钟为一个计时单位。这种太过零碎的计算方法，让一线从业人员叫苦不迭。而且，每次修订，上门护理的单价都会被降低。其结果就是，上门护理成了六项护理业务中最糟糕的业务，2012年的修订再次降低了生活援助的报酬，有些服务商觉得再这样下去连经营都无法维持了，直接选择关门大吉。而且，人手不足的问题也很严重。2019年新冠肺炎疫情还未发生以前，护理业所需的岗位人数是实际求职人数的15倍，严重地求大于供，足以看出，时至今日，护理这一职业仍是多么地不受欢迎。

其实一线从业人员的愿望很简单，他们希望能把身体护理和生活援助合二为一，单价折中一下设为3 000日元左右，然后以每小时为一个计时单位，这样他们工作起来就能从容一些。在我看来，这样改是很容易的，根本没什么难度。然而，政府就是不打算将二者合为一项，其背后似乎有更深层次的原因，这个我后面会讲。