“快去19床，病人把气管插管拔了。”

听护士这么说，我赶紧跟着她往19床跑。跑到19床门口，我看到这个刚做完手术几个小时，本应躺在病床上、吹着呼吸机的男患者正光着身子站在洗手池边上，水龙头哗哗地流着水，病床边的呼吸机不停地响着警报，屏幕上“管路断开”四个大字快速闪烁着，这种报警的意思是指患者呼吸机管路被意外断开了，要紧急处理。

这个患者右手拿着一根气管插管，插管末端是鼓鼓的气囊，气囊上还带着少许血丝。通常，在给患者拔出气管插管的时候，医生会先把气囊里的气抽空，而这个患者就带着鼓鼓的气囊直接把插管拽了出来。更可怕的是，他身体右侧的引流管，因为他离开病床，已经被拽得紧绷绷的，他再往远处迈一步，引流管立刻就会从他的腹腔里脱出来……

看我进来了，他马上认出了我。他嘿嘿笑了一下，很有礼貌地对我说：“大夫，我就下来喝口水。”

看到这个情景，我恨不得抽自己一个大耳光……

犯错是人之常情，但ICU里的错误往往被大家视为“很难容忍”。ICU医生、护士在救治生命之外还有个重要工作，就是要千方百计地避免犯错，因为在ICU病房发生的错误让患者付出的代价远远超过其他任何一个病房。可即便如此，错误还是不时会发生。正如十几年前发生的这次意外拔管事件，对ICU医生来说，是个很大的错误。

当年，我还是个年轻医生，那天晚上我值夜班。

夜晚的ICU病房，医生、护士依旧忙碌。

有护士在吸痰，她按下呼吸机的消警键，断开呼吸机管路和患者的气管插管连接，然后把一根长长的吸痰管快速地插入了患者的气道，“吱——”，随着负压抽吸的声响和患者一阵阵的咳嗽，痰液被吸了出来；有护士在调整CRRT机器上的参数，“嘀嘀嘀嘀”，患者挪动腿部的幅度太大引起了动脉压监测报警，护士弯下身对着老人的耳边喊着“奶奶，您忍忍，千万别再动这条腿了，对，就这样外展，咱们能多做一段时间就能好得快一点”；有医生在给患者做心脏超声，他盯着屏幕上心脏的形态、结构、舒缩、瓣膜启闭情况，右手拿着探头在患者胸前不停地移动……

人们常说，在忙碌时人容易犯错，但在ICU，最容易出错的，反而是夜深人静的时候。人在忙碌、应激状态下大脑始终处于警觉状态，而在安静的时候，尤其是凌晨，人体负责警觉和反应灵敏性的激素——肾上腺素水平处于一天中的最低谷，人最容易倦怠，因而也最容易出现疏忽。而在ICU，患者的病情又恰恰最容易在凌晨出现变化。因此，每到深夜，值班医生通常会再查一次房，希望减少纰漏，避免犯错。

那天晚上10点多，我带着住院总医师和两个住院医师查房。多数患者已经给了镇静药睡着了，这些气管插了管、依靠呼吸机机械通气或者刚做完手术的患者，如果不给予镇静、镇痛药，很容易因为疼痛或者各种不适而剧烈挣扎，导致心率加快、氧耗增多，发生心肌缺血、梗死或其他意外的风险增大。同时，给ICU患者充分镇静镇痛，让他们不记得ICU抢救时的痛苦、恐惧，也能减少患者精神和心理上的应激，对患者是一种保护。

查房时，我一边就每位患者的问题给住院医师讲解，一边说着患者的诊疗计划，住院医师快速记录下来将要调整的医嘱。

当我查到19床的时候，这位48岁的男性患者刚从麻醉中苏醒。他患有原发性肝癌，刚做完半肝切除术。患者大个子，头发很长很密，浓眉大眼，文质彬彬，一眼就能看出是从事教学或者科研工作的学者。他的手术做得非常成功，他之所以来ICU，是因为半年前他出现过不稳定性心绞痛，需要在ICU监护治疗，防止他发生围手术期急性心肌梗死。

在ICU收治的患者中，有很多是大手术术后的患者，这类患者来ICU，要么是因为年龄太大、基础病多，要么是因为手术创伤大，要么是因为具有发生心脑血管意外的风险。这类患者和其他发生了器官衰竭的患者相比，病情相对轻，治疗方案也更简单，治疗目标通常是经过1~2天的精细化管理，度过术后危险期后再返回普通病房。

就像这位患者，他手术过程顺利，病情稳定，生命体征平稳。我查体的时候，他非常配合，可以按照指令做正确的动作，腹腔引流管通畅且出血不多[手术后，医生通常会在某些手术部位留置引流管，通过观测引流液的颜色和量判断有无出血，引流管还可以排出手术部位的血液和其他分泌物，减少伤口感染的风险，促进伤口愈合。通常引流管会在术后几天后拔出。]，腹部触诊除了伤口疼痛外没有其他异常体征，血气分析显示患者氧合良好，没有电解质、酸碱平衡紊乱。这样病情稳定的患者，我预计经过一晚上的镇静镇痛、监护治疗，明天他就可以停了呼吸机，拔了气管插管，顺利地转回普通病房了。

我对护士说：“病人很稳定，现在把咪唑安定和芬太尼给上，明天早上你早点停药、停呼吸机，我一早给他拔了气管插管让他转回外科。”咪唑安定是一种镇静药，芬太尼是一种镇痛药，这两种药物常用于ICU患者的镇静镇痛管理。

查完了19床，我转身要离开的时候，患者突然挣扎起来。他手上戴着约束手套，手腕上绑着约束带，约束带固定在病床上。在ICU，为了防止患者在无意识的情况下拔了重要的导管，通常会对患者采取保护性约束。这位患者力量很大，两个胳膊使劲向中间拽，拽得床挡直晃，他啪啪啪地敲着床挡，上身用力向前弓，恨不得马上坐起来。

我问他：“你是疼吗？”他摇了摇头，两只手用力地拽约束带。

我又问他：“太紧了？”

他赶紧点了点头。我说：“松开可不行，万一拔了管子可就麻烦了。”

患者使劲地摇头，意思是告诉我他会很配合。

我说：“那我给你松一点，千万可别乱拔。”听我这么说，患者拼命点头，眼里满是感激。

这时，站在旁边的护士提醒我说：“这样不行，太松了很容易出意外。”

听她这么说，我有点儿不高兴了，我蹲下身放松了患者手腕上的约束带，说：“把病人捆得这么紧，这要是你家亲人，你乐意吗？再说马上就要给他镇静药了，你怕什么？咱们什么事都要具体情况具体对待，不能总是那么迂腐、教条。”

我一下说了这么多，护士不再吭声了。

说实话，在给患者松开约束带的时候，我心里充满了温情。有时候，医生、护士在细节处为患者着想，会给患者留下温暖的印象。

我给他手腕部的约束带放松后，他的手腕终于可以抬高一点，能做曲肘的动作了。

“放松一点是舒服，可千万不能乱动拔了管啊。”我又嘱咐了一句患者。他感激地点了点头，还对我示意感谢。

我查完了所有的患者，回到办公室的时候已经夜里11点多了。我沏了杯茶，打开电脑看资料。

凌晨1点多，护士慌慌张张地敲我的门：“不好了，19床从床上跑下来了。”

“不可能啊？！”我心想，“患者这么配合，约束带虽然是放松了点，但还是完全能把他约束在床上的，我又给他用了镇静药，怎么可能跑下床？”

我跑到19床，看到患者光着身子站在地上，三四个护士正扶着他，隔壁病床的主管护士也进来帮忙了。护士们你一句我一句地劝：

“赶紧躺回去吧，您这样拔了插管很危险。”

“咱们那么大手术都做了，最后忍这几个小时都不行吗？”

很显然，我之前给他放松了手腕上的约束带，他的手活动空间大了，他才能偷偷解开手腕上的约束带，然后趁护士不注意自己拔了气管插管，跳下了床去水池边找水喝。

说实话，直到今天我都后怕。多亏这位患者拔了气管插管影响不大，不用再给他插回去。如果他是个呼吸衰竭的患者，拔了插管可能会呼吸困难、窒息；如果他再往远处多走一步，那外科医生留置在他腹腔里的引流管就会被拔出来，很可能会影响观察病情，或许还会发生术后感染；如果他做的是其他类型的手术，拔了重要的导管，那可能又要被推上手术台；如果他是个放置了心脏起搏器的患者，他一把拽出了心脏里的起搏电极……

好在这次意外拔管并没有给患者带来太大影响。第二天他病情稳定，生命体征平稳，也没有发生我们最担心的心肌缺血。经过一晚上监护治疗，他已经度过术后最危险的十二小时，可以转回普通病房了。

走之前，患者已经完全清醒了。他不停地给护士作揖，满脸愧疚地带着歉意的笑，像个小学生一样。

“对不起、对不起，我不是故意的。”

他确实不是故意的，这不是他的错。患者刚从镇静中醒来，看上去清醒了，但实际上在短期内他的很多行为可能不完全受大脑支配。而且，即便是一个没有给予镇静药物、意识完全清醒的患者，也会因为ICU中的各种不良刺激随时可能发生精神障碍。这些不良刺激包括病痛，保护性约束，灯光长明、昼夜不分，各种机器声、报警声、呼喊声，睡眠被剥夺，目睹其他患者的抢救或去世，对病情的担忧和无力感，对死亡的恐惧，对家人的思念……所有这些刺激因素都可能让一个精神正常的患者突然做出异常的、荒谬的举动。在ICU，约三分之一的患者会突然出现一过性、可逆性的精神、思维混乱，我们把这种现象称为“ICU谵妄”。

那次意外拔管也不完全是主管护士的错。那天晚上，她本来就不同意我放松患者的约束带，而且她从下午5点接班到凌晨2点下班，一刻都没闲着。凌晨1点多，患者发生意外拔管的时候，她没在床边。当时隔壁床收了新患者，她过去帮忙搬患者，前后不过五六分钟，再回来，意外就发生了。她最大的错是太听我的话了，没有对我的行为做出监督。

那次错误完全是我的问题。我因为所谓的“对患者好”“要共情”，放松了患者的约束带，再加上没有镇静充分，患者才有机会挣脱了约束带、意外拔管。

人要想永不犯错必须满足三个条件：不做任何事，不说任何话，不接触任何人。医学同样如此，永不犯错的医生一定不是个好医生，他要么隐瞒了错误，要么躺平了不再为了患者的利益而努力。当然了，这不是说我们应该理所应当地犯错，而是说我们要意识到错误就在身边，要善于发现错误，并不断地追求不犯错。

在那位患者意外拔管后的第二天，科里对这次事件进行了讨论。主管护士、带班护士长、病房护士长、科室主任，还有全体医生都参加了。最后的结论没一点悬疑，我负主要责任，主管护士负次要责任。处理意见是我和主管护士每人扣当月二百元奖金，除此之外，我们还要在科室医疗质量持续改进会上再检讨一次，以警示每个人。

为什么科室会对一次并没有给患者造成重要伤害的意外事件如此重视？是小题大做吗？

不是。

海因里希法则认为：一件重大灾害的背后，平均有29次轻度灾害和300次有惊无险的惊吓。对不同的岗位、不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个法则强调了要想防止重大事故发生，必须减少和消除无伤害事故和微小差错，否则终会酿成大错。正如在患者命悬一线的ICU，大事故不会突然发生，它一定是由成百上千的微小错误积累来的。这次患者意外拔管虽然没有给他造成大的伤害，但如果我们对此视而不见，那未来必然会遭遇更大的灾难。

很多人说，当年对我和主管护士的惩罚够重了，那时候一个月奖金才多少啊，还要大会小会地做检讨。但我认为，经历了那次意外我也有收获，这个病例让我意识到了“尊重规则”的重要性。

凡事预则立，不预则废。

规则对于保证患者安全是至关重要的。

举例来说，为了避免输错血，医院有“三查八对”的规则。这个规则要求两个护士一起检查血制品的质量、有效期、输血装置，要核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液的剂量和种类，而且必须大声地念出来。只要操作者严格执行这个规则，那么输错血的概率就微乎其微了。

而ICU中的指南、规则是所有科室中最多的。比如，我们有对危重患者的约束规定，这是为了保护患者安全；有镇静镇痛指南，对患者的意识状态、疼痛程度都有明确的评估标准，镇静镇痛要达到什么程度都有明确规定；在今天甚至还有了脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）监测，在患者额头部贴上传感器，在监护仪上用具体的数值反映患者大脑的活跃程度，我们会根据BIS监测到的数值，去调整患者的镇静药用量，控制镇静深度……

事无巨细，均有规定。

为什么？

人不是机器，都会疲惫怠惰、精力涣散，每个人都有思维误区、认知局限，工作久了会盲目自信，会有职业危机、精神困境。所有这些，普通人有，ICU医生也会有。人性有弱点，但规则很清晰，只要按规则办，大概率就不会犯错。任何行业都有规则和标准，何谓规则和标准？就是代表（目前）最正确、最安全、最快捷的作业方法。而任何规则的制定都是建立在前人无数次的失败和总结的基础上的。只有清晰可执行、铁面无私的规则才可以把人性的弱点关在笼子里。

那问题来了：为什么年轻医生会有意无意地无视规则？

一是盲目自信。所谓“初生牛犊不怕虎”，年轻医生还没有吃过无视规则的亏，所以才敢无视规则。为什么医生年纪越大、经验越丰富，反而越小心谨慎、越如履薄冰？就是这么回事。

另一个更重要的原因，就是医生这个职业特有的倾向，我给它起了个名字：非理性关怀。我把患者的约束带放松，看似是关心是爱，实则是非理性关怀，对患者并没有益处，反而将他置于更大的隐患之下。

但非理性关怀却比盲目自信还难克服，为什么？现实的历练可以让盲目自信回归理性，但对弱者的关怀、关爱、悲悯，却是人性。这不是说为了安全可以抛弃善良，而是说我们要认识到，从一个点上看，规则的一部分可能是与善良和关怀相冲突的，会“不近人情”“冷漠”，但是从动态看、从全局看，规则最终是为了保护患者，其终极目标是实现善良和关怀。

为了减少犯错，“尊重规则”远比只追求深奥的专业知识更重要。

那是不是只要我们坚守规则，就一定能避免犯错？

未必。即便我们严格按照规则办，错误还是会在不经意间出现。

几年前，ICU又发生了一起因为医生犯错给患者带来伤害的事件。不同的是，这次的直接当事人不是我，而是我的下级医生刘大夫。

刘大夫刚分到ICU的时候，就是我手把手带他。他一米八几的大个子，对待工作热情、积极。他思维活跃，对ICU的各种器械和操作有着天生的好奇心和几乎沉醉的痴迷。我带他半年后，他就已经快速地掌握了ICU几乎全部的常规操作：调整呼吸机参数、给患者做气管镜检查、做肺脏超声、CRRT上机、中心静脉穿刺、动脉穿刺置管、经鼻空肠管放置……他像每一个刚开始执业的年轻医生一样，对工作充满了激情，对患者心怀关爱，对医学事业充满了憧憬和期盼。

没想到，这样一个有为青年居然犯了个“大错”。

那天，刘大夫带着一个急性脑梗死、成功进行了支架取栓手术[医生在体外把取栓器械放置到患者的血管内，一直深入到发生了血栓的部位，将血栓牢固“抓”住、取到体外的手术。]的老年女性患者去CT室做头部CT，复查患者脑组织恢复情况。

ICU医生的工作之所以忙碌，部分原因是要经常推着病床上的患者，带着转运呼吸机、监护仪、注射泵、输液泵这些器械，从病房楼去门诊楼的放射科做CT或者核磁共振。这个转运过程是有风险的：既要观察患者的血压、心率波动，还要警惕转运呼吸机、监护仪出故障；到了CT室要把患者从病床上平移到CT检查床上，其间要避免各种机器故障、管路脱落，还不能把管路压在患者身下损害患者皮肤。这种转运检查的工作量是非常大的。在ICU，我们通常平均每天要完成3~5次的转运检查。

好在这种工作对刘大夫而言，早已经是轻车熟路了。当患者做完了CT检查，刘大夫和护士把患者搬回病床上，然后他又把转运呼吸机、监护仪、注射泵放在患者床头，再把氧气筒搬到病床上紧贴着床挡。在完成这些操作后，刘大夫又一次检查了患者的心率、呼吸、血压、血氧饱和度，这些指标都正常；转运呼吸机、监护仪、注射泵也都运行完好。然后他、护士，还有患者的两个女儿一起推着患者回ICU。在路上，刘大夫一边走一边耐心地向家属讲解病情。

通常，CT室距离ICU也就不到十分钟的路程。很快，他们推着患者进了病房楼，五楼就是ICU了，到这时，这次转运工作可以说已经完成了99%。刘大夫提前打了电话通知电梯操作员，电梯已经在一楼等候了，等上了电梯回ICU，这次转运工作就大功告成了。

但没想到，意外还是发生了……

在进电梯的时候，不知道为什么电梯和地面之间有个坎儿，病床的轱辘卡了一下，顿时就推不动了。刘大夫说：“来用力，听我指挥，一、二、三……”大家一起用力推病床，“咣当”一声，病床快速冲过了电梯和地面之间的坎儿，进了电梯。

但是剧烈的震动让原本立在患者头部附近的转运呼吸机猛一下子倒了，重重地撞到了患者的额头，患者额头立刻起了一个像鸽子蛋大小、青紫的包。

护士赶紧给我打电话，我从ICU跑出来，在电梯口和刘大夫一起向患者和她的家属们道歉。刘大夫脸憋得通红，话都说不利索了，只会对患者说：“阿姨，对不起，对不起，要不我赔您一个脑部CT检查吧。”好在只是皮外伤，患者意识清晰，不停地对我们示意“没事，没事”。患者的两个女儿也一再地对刘大夫说：“没事，没事，以后注意就行了。”

虽然这位患者选择了原谅，但科里还是对刘大夫进行了严厉批评，批评他粗心、不注意细节。

可我认为，刘大夫并没有做错。

在那次差错之前，我们转运患者外出做检查的规则是：必须医生、护士同时参与，必须携带监护仪，机械通气的患者必须携带转运呼吸机，血压不稳定的患者必须携带注射泵，为了避免途中呼吸机故障导致患者低氧、呼吸困难，必须携带简易呼吸器……但规则中并没有具体规定如何携带转运器械，所以我们都是习惯性地把器械放在病床上。

这次的差错让我们意识到，规则有漏洞：直接把转运呼吸机、监护仪还有各种器械放在病床上推着转运是有隐患的。这次是呼吸机磕到了患者的头，下次可能会伤了患者的脚，同时还可能会增加仪器突发故障的风险，让转运呼吸机、监护仪使用寿命缩短。

“当管理者责备员工犯错时，他们头脑中隐藏着一个不切实际的假设，即只要员工多加小心就能避免出错。但是不良医疗事件的出现并不总是个人疏忽造成的，甚至94%的失误是‘源自体系’”[马克·格雷班. 精益医院：世界最佳医院管理实践（原书第3版）［M］. 张国萍等译. 北京：机械工业出版社，2018.]。1999年，美国医学研究所发表了一份报告，题为《人皆犯错》（To err is human），这份报告也讲到：有问题的体系、流程，以及导致人们犯错或未能预防错误发生的条件的存在，导致了错误的发生。

换句话说，如果规则有瑕疵，人必犯错。正如墨菲定律所认为的，如果事情有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。

所以，改进规则，建立一个做对事容易、做错事很难的规则才是根本的解决之策。在医疗领域，通过改进规则减少犯错的案例比比皆是。比如，在以前，我国有些医院发生过医生手写处方写错小数点位置，或者因为字迹“龙飞凤舞”导致药师看错药名、配错药，给患者带来伤害的案例。后来，我国所有医院都应用了医院管理信息系统（Hospital Information System，HIS）管理，医生不再手写处方和医嘱，全部改成打印，这么做，医生的错误立刻大大减少。

为什么？

由操作系统审核医生的处方，严格把握适应证、剂量，一旦医生写错了患者姓名、用错了剂量、写错了小数点，系统根本通过不了。医生怎么可能犯错？

但是，改进医院里或者一个科室内的规则绝非易事。为什么？有些规则沿袭已久；有些规则有错而未被察觉；有些规则虽明知需要修改，但因程序繁杂而不了了之。此外还有个重要原因：傲慢。在大医院里，越来越多的患者来源让管理者更关心新突破、新技术的推广，更关心效益、效率，很容易忽视对原有规则的改进。

在那次转运事件后，我和刘大夫决定设计一辆转运车，把转运呼吸机、监护仪、注射泵、输液泵这些必要的设备全部放在车上，让设备和病床分离，这样既可以保障患者安全，同时也能更好地保护这些设备。

具体怎么做呢？我提了几点想法：这辆转运车在不用的时候，车和床是分开的，但在转运患者的时候，转运车可以和病床拼接在一起，跟着病床移动。刘大夫也补充了很多意见，比如这辆转运车不能太大，和病床连接在一起后，能够进入电梯；车和床的连接必须牢固，同时可以随时、随地、很容易地分离；转运车要配备气管插管器械，带着抢救用药、注射器、除颤仪，这样就可以百分之百地保障患者安全了。我们认为只有面面俱到，才可以让患者更安全。

刘大夫思维活跃而且手巧，根据我们的构想，他着手设计这辆转运车。他自己画图纸，一周后，一辆功能齐全、外观精美的转运车的图纸就出来了。在讨论会上，科里的很多同事都对这件作品赞不绝口，大家都说这辆车功能齐全，可以实实在在地解决转运患者的安全问题。

但是，在轮到专家发言的时候，有个专家提出了尖锐的批评意见。

她说：“我认为这辆车的设计有问题，我们做事总是喜欢追求大而全，这是不对的。转运车就只满足‘转运’这一项功能就对了，这是矛盾的集中点。想要无所不能，既能转运、抢救，又能输液、插管，还能穿刺、除颤，这很容易让我们陷入矛盾的海洋。”

她继续说：“你们想，咱们十年内转运患者过程中出过几次需要给患者紧急除颤的？”

大家说：“一次都没有。”

“对，十年都用不到一次，但有了转运车，以后每次转运都把除颤仪带上，不仅增加了器械损耗，而且每次检查、保养器械又会增加日常工作量。”

“而且，”她说，“有巨大生命危险的患者也是不建议转运去CT室的，太不安全。再退一万步，万一真在转运途中出现意外，各个科室都有除颤仪，真的需要完全可以迅速找到。

“我再问你们，咱们十年的转运操作中，有过几次在转运的路途中需要给患者穿刺中心静脉的？”

大家又回答：“一次都没有。”

“所以，要简化这个设计，要记得简单至上。”她说。

听她这么一说，大家恍然大悟。

刘大夫果断地去掉了原有设计中的满足除颤、穿刺、气管插管等功能的设计环节，这辆转运车的功能更简单了。图纸修改好以后，我们俩去了一趟北五环外的一个加工厂。几天后，两辆精美的转运车就打造成功了。

医院每年都有医疗安全奖的评选，这个奖项的设置意在鼓励医生、护士们为了保障患者安全，减少错误隐患而做出新发明、新改进。

那年，我们把转运车的发明还有因此带来的流程优化等改进措施申报了医疗安全奖。那年参赛的项目非常多，有利用大数据分析设计的App，有应用3D打印制造的保障患者手术安全的“导板”，还有各种安全预警系统的研发项目……

竞争非常激烈，但最终我们这个项目拿了一等奖。

很多人可能会质疑：和参赛的其他利用新技术、大数据进行精益化管理，保障患者安全的项目比起来，这辆转运车似乎没什么技术含量，怎么可以获奖？

我记得当年评委会给出的获奖理由是：简洁、清晰地解决了患者转运过程中的安全问题。

在我看来，转运车这个发明背后其实反映了一个很深刻的道理，这就是“少即是多”。尊重规则能减少医生犯错，但是简洁的规则更重要。规则的简洁不是简化，而是聚焦关键、高频、核心矛盾，规则的简洁旨在避免致命错误，而不是要耗尽精力覆盖所有可能性。

根据《清单革命》作者葛文德医生的说法，患者的身体会以13000多种方式出问题，在ICU每天每个患者平均接受的操作是194项，每项都有风险[阿图·葛文德. 清单革命［M］. 王佳艺译. 杭州：浙江人民出版社，2012.]。任何盲目增加医生、护士工作量的行为，都会间接地增加患者的安全风险。所以，我们的任何规则都应该以不盲目增加医生、护士的工作量，让医生、护士更容易操作为目标。

我们都希望患者更安全，但年复一年、日复一日箭在弦上的救治工作，让每个医生、护士都可能出现倦怠、疏忽，也可能会固执、偷懒，或是盲目自信，或是注意力分散。高调地赞扬医生、护士道德高尚，歌颂他们的奉献，给予他们荣耀，并不能减少错误，制定事无巨细、面面俱到的规则也不可能堵住所有死角，简洁、务实的规则和流程至关重要。

我们总以为越多越安全，但很多时候，少即是多。