何塞·埃尔南德斯（Jose Hernandez）闻了闻空气的味道。这个43岁的美国药监局调查员又往K＆K海鲜公司的蟹肉加工厂里面走了几步，这家工厂看起来叫人完全没有食欲。他的脑海中闪现出《联邦食品、药品及化妆品法》中奉为圭臬的那几条法规。他凝视工厂内部，几乎都能看见相关的页码：那是《联邦法规汇编》（Code of Federal Regulations，缩写CFR）第21篇第123部分，第6条第（b）款，鱼类及水产品“风险分析关键控制点” [1平方英尺约合0.0929平方米。]计划。

但最大的麻烦还是他的嗅觉发现的。那是什么气味？那气味使他想起自己的拉布拉多犬“李维”洗澡后的味道，那是狗浑身湿透的毛发所散发的体味。本该遵守良好生产规范的海鲜工厂里却弥漫着那样的气味，这不是一个好兆头。他怀疑这家工厂对于消费者已经不再安全。

埃尔南德斯留着深色小胡子，头有点秃，戴着一副眼镜，有着跑步者的体格，他是美国药监局路易斯安那州拉法叶办公室的常驻主管。那是美国药监局的一处派出机构，有四名员工。埃尔南德斯是一名持徽章的美国药监局调查员，他的工作是视察本辖区内的海鲜生产厂和小型医疗中心。他的年薪是45 000美元，他靠这些钱养活妻子和四个孩子。美国药监局不会配备手提电脑，埃尔南德斯在视察中用纸笔记录，然后预约办公室里唯一的一部台式电脑，到时候再把记录输入。视察海鲜工厂时他穿着一条工装裤和一双塑料靴子。

这不是一般人的理想职业，但埃尔南德斯干得有声有色，他的名声渐渐传开了，人家都说他是美国药监局脑袋最聪明、直觉最准、精力最充沛的调查员之一。他居住在一座5000平方英尺[这五个标准的英文分别为attributable、legible、contemporaneously recorded、originalor a true copy和accurate。]的大房子里，这阵子正在辛苦地重新装修。他从祖父那里学到了专业的木工手艺，小时候在波多黎各就是祖父把他带大的。埃尔南德斯毕业于圣胡安的美联大学，1987年加入美国药监局做了全科调查员。他虽然没有炫目的研究生学历，却拥有一个精通机械的大脑。他知道东西应该怎么装配在一起，也能在装配不当时看出问题所在。他的头脑能够迅速将事实组织起来并且记住。他还有一种神秘的直觉，能感应到事情出了岔子。

埃尔南德斯下了班就装修房子，平时一有机会就带孩子去露营。但他的脑筋从来不会休息。他的思绪总在《联邦食品、药品及化妆品法》中的21 CFR上徘徊。这些法规他几乎都能背诵，但他还是会带上纸质版，以便随时查阅。它们对于他就像《圣经》。他说：“讲了30年道的人，也总是得参照《圣经》。我从来不根据记忆回答问题，从来不依靠猜测。如果没有实实在在的法规，你就无法指控任何人。”

他会思索各种模式：工厂中可见的工作流程的背后还隐藏着什么诡计？他看见的东西和法规之间有什么关联？在日常活动中，他也会暗自背诵法规，比如用塑料瓶子喝水时，他就会想到装在瓶子里的水由21 CFR的第165.110条规定，而盛水的容器适用的却是和水不同的法规（21 CFR的第1250.40条）。对他来说，视察就像在玩拼图，每次都要努力找出不见的那一块。

按照美国药监局的法规，他只要亮出徽章，任何受美国药监局监管的生产场地就必须让他到任何一个角落视察。他事先从不通知对方——法规也没有这样的要求。厂家如果拒绝调查员进入，就有被查封的可能。只要是为了彻底检查，他在工厂里想待多久就待多久，短则一天，长则两周。每次视察，他总是先在目标周围驱车巡视一圈，看看大体情况。在他看来，这好比拍照前先用相机的广角镜头观察对象。接着他再拉近镜头，聚焦到重要的项目上。对于K＆K海鲜工厂，他完全知道应该怎样视察。他要在最出其不意、可能也是最不受欢迎的时候去杀个回马枪。比如工厂煮食蟹肉的夜间。“如果你想找到证据，就必须抓现行。”他说。

那天他回家吃了晚饭。等孩子们睡着之后，他在夜里9点返回了工厂。一名员工老大不情愿地把他放了进去。这时湿狗的气味更浓烈了。循着气味，埃尔南德斯深入工厂。他发现了一间小厨房，一个平底锅放在炉子上，锅里有几块碎肉——狗肉[The CFR Title 21 covering food and drugs can be found on the FDA website.]。他又来到了生产车间，一个男人一边煮着活蟹，一边在嚼着什么。他逮了个正着，不过相对于男人的行为，他所违反的21 CFR第110.10条第（b）款（8）目倒是有些轻描淡写了：在加工食品的区域不许吃东西。

美国药监局的法规定得狭窄而具体。它只说了不准吃东西，不管你吃的是一块饼干还是一块狗腰肉。埃尔南德斯对这件事的看法不会影响他的执法：他不能因为自己特别厌恶就加重对对方的处罚。

从表面上看，连普通人也会对K＆K蟹肉工厂散发出的恶臭起疑。但埃尔南德斯还有一种天赋：他不仅会积极跟踪明显的线索，还能透过工厂纤尘不染的表面，看到后面隐藏的东西。有一次他在路易斯安那州阿比塔斯普林斯的谢尔曼制药公司视察时证明了这一点[这个场景是根据采访和二手资料重建的。我曾依据《信息自由法》向美国药监局申请这次视察的原始文档，但美国药监局告诉我，所有关于埃尔南德斯这次视察的文档，包括美国药监局483表格在内，都在2005年的卡特里娜飓风中被摧毁了。]，那家公司生产的是隐形眼镜润眼液和处方眼药水。1994年，他就带着两名实习生来了，而七个月前工厂刚刚安然无恙地通过了一次视察。

埃尔南德斯的辖区是工厂和场地。于是他和往常一样，从场地开始检查，先看厂房外面，接着再看里面。他信步走入厂房周围的树林，发现远处有一个闷燃的火堆，像是烧烤用的。他吩咐一名实习生找来一根树枝，在余烬里拨弄起来。他们翻出了一堆焦黑的药物，谢尔曼制药公司意图烧掉它们。可为什么呢？三名调查员在烧了一半的包装盒上发现了批号，上面显示这批药还没有过期。埃尔南德斯不禁怀疑起来：“如果产品合格，一般是不会销毁的，那么那些还没有被销毁的呢？”经过调查，他们发现谢尔曼制药公司烧的是因为受到污染而被退货的药物。公司没有调查受污染的原因，也没有按要求上报给美国药监局，而是企图毁灭证据。埃尔南德斯将他的发现详细记录在了一张名为“483”的视察表格里。

美国药监局的调查员会用三种代号标记视察结果：一种是“无行动指示”（No Action Indicated，缩写NAI），意思是公司达标了；一种是“自主行动指示”，意思是公司必须补正不足；还有一种是“官方行动指示”（Official Action Indicated，缩写OAI），这是三种代号中情况最严重的，意思是公司有重大违规行为，必须马上整改或者接受处罚。在埃尔南德斯的审视下，K＆K和谢尔曼制药公司都收到了一张“官方行动指示”，即有可能面临更严厉的处罚。

1995年，美国药监局对谢尔曼制药公司施加了最严厉的处罚，即“申请诚信政策”（Application Integrity Policy，缩写AIP），这种程度的限制美国药监局大约只实施过十几项。它将谢尔曼制药公司置于美国药监局的严格监管之下，并要求其自证没有欺诈行为。没过多久，谢尔曼制药公司就倒闭了。埃尔南德斯对这家公司毫不同情，他对任何因此倒闭的公司都不同情。他的工作不是大事化小或者视而不见。

美国药监局发挥的是任何政府部门最重要的功能之一。它的任务是确保我们的食品、药品、医疗设备、宠物食品和兽医物品能够安全使用，从而保障公众健康。由此，美国药监局规范着大约五分之一的美国经济行为——说到底，美国人接触和使用的大多数产品都归它管辖。美国药监局的总部设在马里兰州银泉市的一座庞大建筑物内，总员工数超过17 000人，它还在全国设有20个卫星办公室，在海外也有7个办事处。

你无论是将这些监管者看作英勇的公仆，还是捧着写字板记录工人洗手次数的讨厌鬼，都无法否认一个事实：在全世界人民的眼中，美国药监局都代表着最高标准。如果将美国药监局的监管者和大多数其他国家的监管者对比，结果就会像是比较“最先进的波音飞机和一辆旧自行车”——世界银行的一位高级卫生专家这样说道。

美国药监局那备受夸赞的声誉源自其监管方法。它不是只拿着一张清单对照，或者只检查最终产品。它采用的是一套基于风险的复杂体系，审查的是整个生产过程。根据美国药监局的标准，只要生产过程出现了纰漏，就可以认为最终的产品也有纰漏。

美国药监局要求企业在一套名为“矫正与预防措施”的体系下开展自我检查。制药公司默克就以自我检查闻名，只要对某些药物批次的质量稍有怀疑，就会将它们全部废弃。一名美国药监局的前调查员解释说：“要经过调查才能发现真相，还要有一批知道怎么调查的人。如果监管机构不做调查，那些企业就不会自查。”

调查员埃尔南德斯的方法或许显得简单：闻一闻，看一看，再用树枝拨一拨。但是他的脑中还装着概念和规范，它们都是在过去100多年中不断完善得来的，这些概念及规范与药物及食品安全都有关系，因为两者是同步发展的。今天的生产厂家必须公开并调查品质问题，而不是把坏掉的药物拿到树林里一烧了之。工人在把蟹肉装罐时不能吃狗肉（吃什么都不行），因为生产厂家必须控制环境中的污染物。“控制”“透明”和“一致”的概念都是现行良好生产规范的组成部分，那是一套精细的法规架构，制约着食品加工和药品生产的过程。

20世纪初这些法规还不存在。目前全世界的厂家广泛奉行的“良好生产规范”于1962年首次出现在《联邦食品、药品及化妆品法》的修正案中[我依据《信息自由法》申请了企业检查报告以及之后与这次视察有关的483表格，它们表明美国药监局遵照其文件保留计划，清除了关于1994年谢尔曼制药公司那次视察的记录。于是我凭借采访和二手资料重建了这些场景。谢尔曼制药还出现在了一份违反美国药监局申请诚信政策的公司名单上，见U.S.Food and Drug Administration, “Application Integrity Policy—Application Integrity Policy List,” updated October 7, 2011.]。今天的制药厂家都明白，现行良好生产规范是生产者必须遵循的最低要求，只有这样才能保证每一剂药都是完全一致、安全和有效的，并且含有包装上注明的成分。关于如何最大限度地确保食品和药品的安全，人们已经争论了数百年，这些要求就是在这漫长的争论中不断完善的。

中世纪的医务人员最早提出了药物品质取决于制作方法的观念。1025年，波斯哲学家伊本·西那（Ibn Sina）写了一本名为《医典》（Canon of Medicine）的百科全书，书中提出了验证新型药剂的七条准则[Garnet E. Peck, “Historical Perspective,” Food Drug Cosmetic Journal, August 1979.]。他警告实验者，只要改变一种物质的状况，比如将蜂蜜加热或者将金丝桃草贮存在毒鼠药附近，就会改变治疗的功效。

中世纪的统治者认识到了食品和药品的销售者会受利益诱惑欺骗消费者，将具有食用或药用价值的成分换成劣质替代品，也了解这种成分不一致会造成的危害。13世纪中叶，英国颁布了一部《面包法令》[“Ibn Sina’s Canon of Medicine: 11th Century Rules for Assessing the Effects of Drugs,”Journal of the Royal Society of Medicine 102, no. 2 (2009): 78-80.]，禁止面包师在面包中加入不可食用的物品，如锯屑和大麻。到了16世纪，全欧洲的城市都开始颁布药物的标准成分表，称为药典[Peter Cartwright, Consumer Protection and the Criminal Law: Law, Theory, and Policy in the U.K. (Cambridge: Cambridge University Press, 2001), 152.]。1820年，11位美国医生在首都华盛顿会面，撰写了第一部国家药典，其前言声明，这部药典的目的是“消除本国药物制备中的不规范和不确定的问题” [Lembit Rägo and Budiono Santoso, “Drug Regulation: History, Present and Future,” in Drug Benefits and Risks: International Textbook of Clinical Pharmacology, 2nd ed., rev., edited by C. J. von Boxtel, B. Santoso, and I. R. Edwards (Amsterdam: IOS Press and Uppsala Monitoring Centre, 2008), 65-77.]。

同年，一位名叫弗里德里克·阿库姆（Frederick Accum）的德国化学家出版了一部颇有争议的著作[The Authority of the Medical Societies and Colleges, Pharmacopoeia of the United States of America (Boston: Wells and Lilly, for Charles Ewer, 1820).另见 Jeremy A. Greene,Generic: The Unbranding of Modern Medicine (Baltimore: Johns Hopkins University Press,2014), 27.]，书名很长，叫《论食品掺假和烹饪毒素：揭露面包、啤酒、葡萄酒、烈酒、茶、咖啡、奶油、糖果、醋、芥末、胡椒粉、奶酪、橄榄油、泡菜及其他家用物品中的掺假现象以及辨别方法》。阿库姆抨击了工厂在包装类食品中使用防腐剂和其他添加剂的做法，比如在橄榄油中加铅、在啤酒中加鸦片。阿库姆的这部著作在欧洲和美国拥有大量读者，它将食品安全问题以及监管的必要性带入了公众视野。美国一直到1862年才成立了一个名叫“化学部”的小型政府机构，负责调查食品掺假现象，员工在农业部大楼的地下室办公——这个势单力薄的部门就是后来美国药监局的前身。

1883年，来自印第安纳州边境的一位下巴方正、一丝不苟的医生[Friedrich Christian Accum, A Treatise on Adulterations of Food, and Culinary Poisons.Exhibiting the Fraudulent Sophistications of Bread, Beer, Wine, Spiritous Liquors, Tea,Coffee, Cream, Confectionery, Vinegar, Mustard, Pepper, Cheese, Olive Oil, Pickles, and Other Articles Employed in Domestic Economy. And Methods of Detecting Them (London:printed by J. Mallett, sold by Longman, Hurst, Rees, Orme, and Brown, 1820).]哈维·威利（Harvey Wiley）接管了这个部门。时年37岁的威利一心致力于保障食品安全，被称作“化学家中的战士”。从19世纪80年代到90年代，他数次在国会上呼吁制定一系列反掺假法律，但均未成功。到1902年，他的耐心耗尽了，他直接招募了12个健康的小伙子，让他们吃下硼砂、甲醛、水杨酸、亚硫酸和苯甲酸这些常用防腐剂。结果小伙子们捂着胃，在椅子上直犯恶心。这个离奇的试验引起全国震动。威利把它称为“卫生餐桌试验” [Dale A. Stirling, “Harvey W. Wiley,” Toxicological Sciences 67, no. 2 (June 1, 2002): 157158.]，而媒体给它取名叫“试毒小队”。民众的愤慨激起了改善食品品质的运动。

同一时间，美国海事医务署（国立卫生研究院的前身）卫生实验室的官员们也在和另一场公共卫生危机搏斗。1901年，一场白喉感染[National Endowment for the Humanities, Chronicling America, “The Washington Times,December 14, 1902, Page 14, Image 14,”]（一种有时会致命的细菌性疾病）在圣路易斯市暴发。这种疾病的疗法是给患者注射抗毒素血清，而这些血清取自马的血液。当年10月，一名5岁幼童在注射血清后出现了奇怪的症状：她的面部和喉咙疼到发生痉挛[U.S. Food and Drug Administration, Center for Biologics Evaluation and Research, Office of Communication, Training, and Manufacturers Assistance, “The St. Louis Tragedy and Enactment of the 1902 Biologics Control Act,” Commemorating 100 Years of Biologics Regulation.]，不到几周就死了。本来应该治好她白喉的血清反而使她染上了破伤风。官员们将污染源追查到一匹拉牛奶车的马“吉姆”身上，它在几周之前刚刚得过破伤风。

虽然圣路易斯市卫生局已在10月初得知这匹马的病情，之后才射杀了它，但卫生局的官员曾在吉姆死前给它放了两次血，一次是8月，一次是9月底。8月的那批血液是干净的，但血量不够，装不满所有的瓶子。于是官员们又在瓶子里加入9月的那批血液，但没有更换标签。于是，有几个标着“8月”的瓶子里，就混进了含有破伤风病菌的9月的血，13名儿童因此身亡。

为回应此事，国会于1902年通过了《生物制品管制法》，又称为《病毒毒素法》。它要求制药者必须遵守严格的标签标准，并雇科学家监督生产。它还授权卫生实验室通过视察监管生物制品行业。

到这时，记者也开始调查食品和药品产业堪忧的做法了。1905年，《科利尔周刊》刊登了11篇系列报道——《美国大骗局》，揭露了无效并且致命[Paul A. Offit, The Cutter Incident: How America’s First Polio Vaccine Led to the Growing Vaccine Crisis (New Haven, CT: Yale University Press, 2007), 58.]的“咳嗽药”、“镇静糖浆”和“卡他性炎粉”，震惊了美国公众。1906年6月，美国国会终于通过了化学家哈维·威利游说了几十年的法律。这部《食品药品法》也叫《威利法》，它禁用了危险的食品添加剂，禁止生产者做出“错误或误导性”的声明，还禁止销售标签错误及掺假的药品。此外，凡是按《美国药典》中列出的名称出售的药物，都必须符合效力、品质和纯度的公开标准。这部法律在当时虽然可圈可点，但其中也有不少漏洞。比如它允许产品中含有吗啡之类的有害物质，只要在标签上注明了。虽然法律可以将欺骗性的陈述定为犯罪，但证明推销员意图欺骗消费者就落到了政府的肩上。骗子们能轻易逃脱检举，只要一口咬定他们自己也信赖那些假药就行了。

1930年，美国药监局正式成立。1933年，其官员搜集了一批有害的食品和医药产品[Samuel Hopkins Adams, “The Great American Fraud,” Collier’s Weekly, October 7, 1905.]，并在国会和公众活动上展出。这些物品包括一种会令妇女失明的睫毛膏，一种含有毒鼠药、会造成瘫痪的局部毛发清除剂，还有一种富含镭元素的名叫“镭补”的补品，它号称能使人恢复性欲，但其实会引起致命的镭中毒。媒体称这场展览为“美国恐怖屋”。

几年后，国会又提出了一部新的食品药品法的法案，但是要等另一场悲剧的推动，法案才变成了法律。1937年，共107人因服用一种名叫“磺胺酏剂”的液态抗生素而死亡，其中许多都是儿童[U.S. Food and Drug Administration, Center for Biologics Evaluation and Research, “The American Chamber of Horrors,” Histories of Product Regulation.]。死者情状痛苦。一位悲痛的母亲致信罗斯福总统述说了她女儿临终时的惨状：“我们看着她小小的身子来回扭动，听着她发出微弱而痛苦的尖叫。我恳求您采取措施，禁止此类药物的销售，它们会夺走幼小的生命，造成巨大的痛苦，使人彻底丧失对未来的希望，就像今晚的我一样。”

磺胺能有效治疗链球菌感染。自1932年问世以来，医生一直给患者服用含有这种成分的药片和药粉。但是到1937年，马森吉尔公司的一位总药剂师却发明了一张儿童糖浆配方，要求将药物溶解在二乙二醇中——一种带有甜味的液体，后来被证明是一种致命的毒物，几十年后它成为防冻剂的一种成分。当美国药监局调查员去马森吉尔的药厂调查时，他们惊讶地发现，“所谓的‘对照实验室’只检查‘酏剂’的外观、味道和香气，根本不检查它的毒性”。一名美国药监局调查员在报告中写道：“看来他们只是将不同的药物混在一起，只要不爆炸就拿出去卖钱了。”国会被这次灾难吓坏了，终于在1938年通过了《联邦食品、药品及化妆品法》，它授权农业部部长在新药上市之前先对它们开展审批。任何公司想要销售药剂，都必须先提交一份申请，写明药物的成分和生产过程，还必须提交安全研究，让部长相信其生产方法、生产设施和管控手段都是充分的。

问题是，怎样才算是“充分”的呢？这个问题在1940年12月至1941年3月之间凸显出来，那段时间有近300人在服用抗生素磺胺噻唑片后陷入昏迷或死亡[18]，这些药片都是纽约的温思罗普化学公司生产的。在它提交给美国药监局的申请中，公司宣称自己具有“充分”的管控手段。但实际上，他们有一个批次的抗生素被鲁米那污染了，其中的鲁米那含量达到了标准剂量的三倍之多。鲁米那是一种抗癫痫的巴比妥类药物。患者在吞下受到污染的抗生素时，其实也在不经意间服用了过量的巴比妥。在调查中，美国药监局得知这家公司是在同一个房间里组装抗生素和巴比妥类药物的，还常常混用两种药片的压片机。公司自己也不知道那些压片机里出来的是什么，因为它根本搞不清进去的是什么。

这次危机之后，美国药监局的官员们会见了一名行业顾问，该顾问告诉他们，大多数美国制药企业都缺乏充分管控，部分原因是对于什么是良好的管控体系，并没有一个统一的说法[John P. Swann, “The 1941 Sulfathiazole disaster and the Birth of Good Manufacturing Practices,” PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology 53, no. 3 (May/June 1999):148-153.]。美国药监局的药物主管给部门写了一份备忘录，认为将来“药厂只是敷衍地表示有充分管控是不够的”。

不过，造成最深刻影响的还是一场幸好没有发生的悲剧。1960年，辛辛那提的制药公司威廉·梅里尔（William S. Merrell）向美国药监局申请出售一种名为“Kevadon”的药物[Dale E. Cooper, “Adequate Controls for New Drugs,” Pharmacy in History 44, no. 1 (2002);John P. Swann, “The 1941 Sulfathiazole Disaster and the Birth of Good Manufacturing Practices,” Pharmacy in History 40, no. 1 (1999).]，也就是大众所知的“沙利度胺”（thalidomide）。沙利度胺于1956年在德国问世，营销对象是整个欧洲、加拿大和南美洲的孕妇。这是一种安眠药，还能治疗晨吐。1960年在美国，梅里尔公司已经开始向医生发放样品，但是还没有对外发售。美国药监局的一名干事弗朗西丝·凯尔西（Frances Kelsey）受命审核这次申请。她原本可以直接盖上橡皮图章了事，但是当她看到这家公司有限的安全研究时，她犹豫了。她询问公司的干部这种药物在人体内如何作用，他们非但不肯回答，还向她的上级投诉，想迫使她批准新药。凯尔西拒绝了。

到1961年冬天，事实证明她的决定是正确的。这时已经有越来越多的国外医生发现沙利度胺和婴儿先天性四肢严重畸形之间的关联性，比如萎缩的腿部和鳍状的手臂。1万多位母亲服药后生下了有残疾的孩子。这下凯尔西被奉为英雄。正因为她拒绝屈服，美国人才逃过了最坏的情况，与那些样品有关的畸形只有17例。这次涉险过关再度刺激了美国国会，使它在1962年对《联邦食品、药品及化妆品法》做了一次增补，称为《基福弗－哈里斯修正案》[Linda Bren, “Frances Oldham Kelsey: FDA Medical Reviewer Leaves Her Mark on History,”U.S. Food and Drug Administration, FDA Consumer (March/April 2001).]。根据它的要求，申请者如果要证明自家的药物安全而且有效，不仅要在包装上注明可能的副作用，还要向美国药监局报告不良反应事件。最重要的是，修正案重新界定了何谓药物掺假[Cornelius D. Crowley, “Current Good Manufacturing Practices,” Food and Drug Law Journal (March 1996).]：工厂里的产品，只要其生产过程不符合“现行良好生产规范”，就会被认定为受到了污染。

这是一个巨大的变化。从那以后，生产过程成了决定品质的关键，这个标准一直沿用至今。这个新定义也赋予了美国药监局执行良好生产规范的权力。但我们接着又要问了：这种规范应该有哪些呢？

1962年年底，一组美国药监局调查员开会讨论出了这些规范的初稿。新法规在次年公布，它们确立了“药物加工、包装和储存”环节的几项新标准。生产过程的每个“关键步骤”都必须由一名“专业且负责的人士执行”。工人们必须为每个药物批次写下详细的“批次生产记录”，其中要包括一份总配方的拷贝文件以及每个生产步骤的资料[Cooper, “Adequate Controls for New Drugs.”]。新规实施以后，生产商们勉力奉行。更多的药物被召回了。

1966年，美国药监局对美国市场上最重要且使用最普遍的临床药物做了一次重要调查[一份总配方的拷贝文件以及每个生产步骤的资料：Federal Register (June 20, 1963):6385-6387。]。在他们检测的4600份样品中，8%的药物药效过强或过弱。美国药监局认定，要让生产商跟上新要求，最好的办法就是进行严格视察。1968年，美国药监局发动了为期三年的密集闪电战。调查员不打招呼就出现在许多公司门口，并在那里驻扎办公，有时长达一年。他们或纠缠，或说教，或配合，或霸道。哪家生产商要是不能或不愿遵照调查员的要求行事，就勒令其停业。这次行动实际上开启了美国药监局的当代视察项目。

在这几十年追求品质的漫长征途中，最关键的转变就是从监管产品变为监管生产过程。制药商再也不能等到药物被制造出来之后再做检测了，因为那是典型的不合格生产过程。也许最后你可以检测一个批次里的几片药片，但如果共有100万片呢？你是不可能一片片检测的。必须对所有生产环节都进行记录和检测，将品质内化于过程之中。

这种做法被称为“过程验证”，在20世纪80年代末流传开来。每个步骤产生的数据都成为关键的指导方针。这些数据必须“可追溯、易辨认、同时记录、是原始或原样复制的以及准确”，按首字母缩写为“ALCOA” [Seymore B. Jeffries, “Current Good Manufacturing Practices Compliance—A Review of the Problems and an Approach to Their Management,” Food and Drug Law Journal (December 1968).]。

就像迈兰公司负责技术支持的副总裁凯文·科拉尔（Kevin Kolar）解释的那样，一种药物的成品与生产过程中的数据是密不可分的：“两样中少了一样，它就不是一件产品……没有记录的事就等于没发生过。对细节要一丝不苟地关注，那是你的事业，你的使命。”

随着时间的推移，日益明了的是：路易斯安那州的何塞·埃尔南德斯注定要去做一些比检查狗肉更复杂的工作。到2000年，制药业务开始向海外转移。在接下来的八年里，海外工厂为美国市场生产的药物产品数量翻了一番。到2005年，美国药监局监管的国外厂家数第一次超过了美国本土的[Pew Charitable Trust, Pew Health Group, “After Heparin: Protecting Consumers from the Risks of Substandard and Counterfeit Drugs,” July 12, 2011.]。

美国药监局越来越迫切地需要自愿到国外出差的调查员。埃尔南德斯主动报名，开始到日本、澳大利亚、德国、印度和中国视察，一个国家接着一个国家地跑。2003年，他加入美国药监局海外视察团，这个团队人员很少，总部仍设在美国，但专门视察国外工厂。这是一项艰难的工作，极费心力。埃尔南德斯始终把政府发的那本绿色笔记本放在床头，就连半睡半醒之间产生的想法也要匆匆记录下来。他对自己的上司毫无敬意，他觉得那些人关心的是办公室里的人事纠葛，而不是公共卫生。保护美国消费者的责任感使他充满干劲。

美国药监局知道，要想让药厂遵守规章，最好的办法就是派调查员在他们最意想不到也最不情愿的时候，直接上门检查。只要药厂对这样的突击检查还心怀畏惧，他们就更可能遵守良好生产规范。然而在国际范围内，视察中的攻守就完全是另一回事了。埃尔南德斯再也无法直接走进工厂，亮出徽章并开始视察了。相反，美国药监局会提前几个月通知外国工厂。接下来由外国工厂出具正式邀请函，供美国药监局调查员申请旅行签证。法律并没有要求提前通知，它也不是开展视察的最佳方法。但美国药监局着急处理不断积压的国外视察任务，提前通知自然成了解决许多难题的一个临时方案[对于我的书面提问，美国药监局表示：“美国药监局之所以提前通知视察有许多原因，比如要确保被视察单位的相关人员能在视察时到场。”]。它能确保对方工厂的相关员工视察时在场，也是对于外国政府的一种外交表态。只是在这套体系下，海外视察不再能对一家工厂的真实情况进行如实评估，而更像是一次排练好的表演。

工厂会安排调查员的行程及其在当地的活动。“突击是不可能做到了。”埃尔南德斯说。这也使他更加依赖自己的直觉以及多年来积累的经验。当他身处遥远的国度，听到的尽是陌生的语言，他总是一次次回到“工厂和场地”这一理念。这简直成了一句口号。对他来说，这意味着要“开阔思维”。

在这个过程中，他也确立了一种信念：即使语言、文化、时区不同，品质永远是一门自成一体的语言。而他显然是能流利运用这门语言的。无论一家工厂是否会进行操控，他都可以通过观察、闻味或翻弄找到答案。比如，他常常看不懂记录里写的是什么，但他会审视其外观：上面有没有污渍？复印机上有没有指纹？相对应的两个批次，一份的体量是否小于另一份？记录本上有没有折痕或者磨损？如果没有，为什么没有？凭着这份细心，他常能发现一些同事看漏的东西。有一次，一家海外药企把记录打印在一种厚纤维纸上。他发现质检主任叫属下篡改数据、用锋利的刀片刮掉纸上的文字。这些线索都是一幅巨大拼图上的碎片，它们共同拼出了一家生产工厂的面貌。只是现在这幅拼图还跨越了不同的大洲。

全球化在一道要求透明的流程上投下了阴影，距离成为美国药监局过去170年积累的每一条安全经验的最大挑战。帕特里克·卢克莱（Patrick Lukulay）博士是美国药典全球健康影响项目的前任副总裁，他对此做了解释：“全球化的问题，就在于你不在那些国家生活……所以你简直要踮着脚尖走路，开展突击检查，听人举报揭发。”他还宣称：“监管，是一件猫捉老鼠的活计。”